DOKUMENTASI MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN PRE EKLAMSIA

DOKUMENTASI MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN 

DENGAN PRE EKLAMSIA

Ny. A usia 30 tahun datang ke RS pukul 07.00 WIB. Mengaku hamil 9 bulan, mengeluh sakit kepala dan nyeri ulu hati.

SOAP KALA I

Ø  Data Subyektif

Tanggal Kunjungan    : 31 - 01- 2017

Jam                             : 07.00 WIB

Identitas                                                                                                                                  

Nama              : Ny.T                          

Umur               : 30 tahun                

Agama            : Islam                                                                                                                             

Alamat                        : Ciawi Bogor

Ibu mengatakan :

·       Sakit kepala, nyeri ulu hati

·       Gerakan janin 24 jam terakhir lebih dari 10 kali aktif.

·       Mules sejak pukul 05.00 WIB.

·       Keluar lendir darah,belum keluar air-air

·       HPHT tanggal 07-05-2016

·       Ini kehamilan kedua, anak I ♂ BB 3300 gram PB 49 cm lahir di bidan cukup bulan spontan/normal dan tidak pernah keguguran

·       ANC dibidan teratur,imunisasi TT 2X

·       Makan minum terakhir jam 06.30 WIB

·       Mempunyai  riwayat  penyakit keturunan hipertensi

·       BAB dan BAK terakhir jam 06.00 WIB

Ø  Data Obyektif

Keadaan Umum          : Baik  

Keadaan Emosional    : Stabil  

Kesadaran                   : Composmentis

TTV                            :

·       Tekanan Darah      :150/110 mmHg

·       Suhu                     : 36ºC

·       Nadi                      : 92 X/menit

·       Respirasi               :  20 X/menit

BB sebelum hamil      : 50 Kg                    

Setelah hamil                          : 60 Kg

Pemeriksaan Fisik  : Head to toe normal

·       Muka ada oedema

·       Conjungtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterik

·       Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

·       Bunyi nafas teratur tidak ada wheezing dan ronchi

·       Bunyi jantung teratur tidak ada mur mur dan gallop

·       Abdomen:

Inspeksi           : Tidak ada luka bekas operasi SC, terdapat linea nigra, striae

Palpasi:

TFU                 : 30 cm

His                  : 2x /10’/10”

Leopold I        : Teraba bulat, lunak, tidak  melenting( bokong )        

Leopold II       : Lateral kanan teraba keras,panjang seperti papan(punggung) Lateral kiri

teraba bagian kecil janin(ektremitas).

Leopold III      : Teraba bulat, keras,tidak melenting(kepala).

Leopold IV      : Divergen bagian terendah janin masuk 3/5 bagian

DJJ                  : Punctum Maximum:3 jari bawah kanan pusat.

Frekuensi        : 156 x/menit teratur, kuat.

TBJ                 : (30– 11 ) X 155 X 1 gram = 2945

·       Ekstremitas                      : ada oedema pada ekstremitas bawah.

·       Reflek Patela              : kanan, kiri positif.

·       Anogenital                  : Tidak ada kelainan.

·       Periksa Dalam                        :Vulva vagina tidak ada kelainan. Portio tebal lunak. Pembukaan 6 cm. Ketuban positif. Presentasi kepala. Posisi UUK kanan depan. Penurunan kepala di Hodge III+. Tidak ada molase.

Pemeriksaan Laboratorium

·       Kadar Hb : 10,8 gr%

·       Protein urine : +2

Ø  Analisa Data

G2 P1 A0  Hamil  38 Minggu Inpartu Kala I Fase Aktif, dengan PEB

Janin Tunggal Hidup Intra Uteri Presentasi Kepala.

Diagnosa Potensial: eklamsi

Kebutuhan      :

·       Pasang infus RL

·       Support mental

·       Atasi hipertensi

·       Pasang O2 dan pasang kateter

Tindakan segera   :   Kolaborasi dengan dokter SpOG tentang pemberian infus RL +    MgSO4 pantau keadaan umum terutama TD

Ø  Penatalaksaan

1.     Inform consent kepada ibu → Ibu mau menandatanganinya.

2.     Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa keadaan ibu sekarang mengalami pre eklamsi berat dengan,TD 150/110 mmHg, N 92x/mt, S 360C, R 20x/mt, Umur kehamilan 38 minggu, TBJ 2945 gram, DJJ 156 X/menit, Pembukaan 6 cm → Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan.

3.     Membaringkan ibu pada posisi sebelah kiri

4.     Memberikan O2, 3-5 liter/menit → oksigen telah terpasang

5.     Memasang infus glukosa 5% dan memantau tetesannya → infusan sudah terpasang

6.     Memasang dauer kateter untuk mengetahui diuresis dan untuk menentukan protein dalam urine secara kuantitatif. →kateter sudah terpasang

7.     Melakukan pemantauan pernafasan (> 16x/mt),reflek patella,dan urine(minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir, untuk syarat pemberian MgSO4

8.     Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp,OG untuk pemberian MgSO4  4 gr larutan 40% ,20 cc perbandingan 1:1 (aquades  5 cc + MgSO4 5 cc) masing masing di bokong kanan dan kiri secara IM. Segera lanjutkan dengan pemberian MgSO4 4 gr IV sebagai larutan 40% selama 5 menit.

9.     Melanjutkan pemberian MgSO4 dosis pemeliharaan 40 % ,2 gr (5 cc) /jam per infus 20 tetes/menit

10.  Menyiapkan antidotum, kalsium glukonas 1 gr (20 ml dalam larutan 10%) secara

11.  Memberikan obat anti hipertensi nifedipin oral (5mg sublingual)

12.  Observasi DJJ jika tidak ada his

13.  Mempersiapkan ruangan dan alat partus set serta obat-obat uterotonika dan alat resusitasi bayi

14.  Observasi kemajuan persalinan 4 jam kemudian

SOAP KALA II

Ø  Data Subjektif

Tanggal 31-01-2017                           Pukul 09.00 WIB

 Ibu mengatakan: Mules semakin sering dan kuat. Keluar lendir darah semakin banyak. Berasa ingin BAB. Berasa ingin meneran

Ø  Data Objektif

Keadaan umum           : Baik 

Kesadaran                   : Composmentis 

Keadaan emosional    :Stabil

DJJ                              :140x/menit

His                              : 5x/10’/>40”

Terdapat tanda gejala kala II:

·       Ada dorongan meneran

·       Vulva membuka

·       Perineum menonjol

·       Ada tekanan pada anus

Kandung kemih kosong

Periksa dalam :Vulva vagina tidak ada kelainan. Portio tidak membuka. Pembukaan lengkap 10 cm. Ketuban negative. Presentasi belakang kepala. Posisi UUK kanan depan. Kepala turun di hodge IV. Tidak ada molase

Ø  Analisa Data

G2 P1 A0 Hamil 38 Minggu Inpartu Kala II dengan PEB

Janin Tunggal Hidup Intra Uteri Presentasi Kepala

Ø  Penatalaksanaan

1.     Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa keadaan ibu dan janin pada saat ini baik, Pembukaan sudah lengkap, Ketuban belum  pecah → Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan

2.     Melakukan amniotomi dengan cara pada saat his melemah kita torehkan setengah choker sedikit pada selaput ketuban →Ketuban pecah warna jernih agak keruh bau amis jumlah ±1000 ml dan tidak ada yang menyertai

3.     Menganjurkan ibu untuk meneran jika  ada his → Ibu mau melakukannya.

4.     Mengatur posisi ibu senyaman mungkin → Ibu mau melakukannya.

5.     Menghadirkan pendamping → Suami mendampingi ibu.

6.     Menganjurkan ibu untuk minum saat tidak ada his → Ibu mau melakukannya.

7.     Mendekatkan alat partus, obat uterotunika serta alat resusitasi bayi.

8.     Observasi DJJ jika tidak ada his.

9.     Memimpin persalinan dengan APN → Bayi lahir spontan pukul 09.30 WIB jenis kelamin ♀ tangisan positif, tonus otot baik, warna kulit kemerahan.

10.  Meletakkan bayi di atas perut ibu keringkan kecuali ekstremitas

11.  Palpasi uterus ibu untuk mengetahui adanya janin kedua → Tidak ada janin kedua.

12.  Memberitahu ibu dan menyuntikkan oksitosin 10 iu pada 1/3 distal lateral secara IM → Ibu mau untuk disuntik.

13.  Menjepit tali pusat 3- 5 cm dengan 2 klem dan memotong serta mengikat tali pusat.

14.  Melakukan IMD dengan cara meletakkan bayi diantara payudara ibu dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya selama 1 jam → Ibu mau melakukannya

SOAP KALA III

Ø  Data Subyektif

Tanggal           : 31-01-2017

Pukul               : 09.31 WIB

Ibu mengatakan : Merasa senang dan bersyukur atas kelahiran bayinya. Perutnya terasa mules. Terasa keluar darah dari jalan lahir

Ø  Data Obyektif

Keadaan Umum :Baik  Kesadaran :Composmentis  Keadaan Emosional :Stabil

TFU                 : Setinggi pusat

Kontraksi        : Kuat ,baik.

Kandung kemih : Kosong

Perdarahan      : ±200 ml

Plasenta belum lahir.

Tanda pelepasan plasenta  : Uterus globuler. Tali pusat bertambah panjang. Ada semburan darah secara tiba- tiba.

Ø  Analisa Data

P2A0 Partus Kala III

Ø  Penatalaksanaan

1.     Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa plasenta belum lahir → Ibu telah mengetahuinya.

2.     Melihat adanya tanda pelepasan plasenta.

3.     Melakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali→ Setelah tampak 2/3 bagian di depan vulva tangan kiri menyangga plasenta tangan kanan mimilin ke satu arah sampai plasenta dan selaput lahir seluruhnya→Plasenta lahir spontan pukul 09.45WIB.

4.     Melakukan massase uterus pada fundus uterus selama 15 detik 15 kali secara sirkuler → Kontraksi kuat bagus.

5.     Mengajarkan ibu dan kelurga untuk massase uterus jika kontraksi keras seperti batu berarti bagus jika lembek laporkan ke Bidan → Ibu mau melakukannya.

6.     Mengidentifikasi plasenta

·       Sisi Maternal : Kotiledon lengkap, tidak ada anak plasenta, warna segar tidak ada    Pengapuran,diameter 20 cm, tebal 2,5 cm, selaput korion lengkap.

·       Sisi Fetal      : Insersi tali pusat sentralis, panjang 50 cm, selaput amnion lengkap, warna tali pusat segar → Plasenta lengkap.

7.     Observasi dan estimasi perdarahan.

SOAP KALA IV

Ø  Data Subyektif

Tanggal           : 31-01-2017

Pukul               :09.50 WIB

Ibu mengatakan  : Senang dengan kelahiran bayinya. Mengatakan lelah dan capek. Mengatakan masih mules

Ø  Data Obyektif

Keadaan Umum : Baik  Keadaan Emosional  :Stabil  Kesadaran  : Composmentis

Tekanan Darah           : 130/90  mmHg

Suhu                            : 37ºC

Nadi                            : 90 x/menit

Respirasi                     : 18 x/menit

TFU                             : 3 jari di bawah pusat.

Kontraksi                    : Kuat.

Kandung kemih          : Kosong

Perdarahan                  : ±80 ml

Laserasi                      : Tidak ada laserasi

Ø  Analisa Data

P2A0 Partus kala IV   

        

Ø  Penatalaksanaan

1.     Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaannya pada saat ini baik dan tidak ada robekan jalan lahir→ Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan.

2.     Merapikan alat partus bekas pakai

3.     Membersihkan badan ibu dan merapikannya → Badan ibu telah bersih dan rapi.

4.     Mendekontaminasi alat dengan air klorin 0,5 % selama 10 menit

5.     Menganjurkan ibu untuk makan dan minum → Ibu mau melakukannya.

6.     Menganjurkan ibu untuk istirahat → Ibu mau melakukannya.

7.     Menganjurkan ibu untuk BAB dan BAK bila terasa → Ibu mau melakukannya.

8.     Melakukan observasi selama 2 jam dimana 1 jam pertama dilakukan setiap 15 menit 1 jam kedua setiap 30 menit untuk mengetahui tekanan darah, nadi, suhu, kontraksi, TFU, kandung kemih dan perdarahan → Ibu bersedia dilakukan observasi tersebut.

9.     Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam → Ibu mau melakukannya.

10.  Melakukan pendokumentasian dan melengkapi partograf.